ふるさと納税申請フォーム

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第１号様式（第２条関係）

ふるさと新宿区わがまち応援寄附金申込書

年

月

日

新宿区長宛て

  • 住所 〒

  • （ふりがな）
    氏名


  • 電話番号

私は、下記のとおりふるさと新宿区わがまち応援寄附金を申し込みます。

記

１ 寄附金額

円

２ 希望する寄附方法

（□部分にチェック（レ）をしてください。）

  • 納付書（区からお送りする納付書で金融機関の窓口にてお振込み。）
  • 現金書留（郵便料・手数料は寄附者のご負担。）
  • 窓口（新宿区役所本庁舎３階１番窓口、総務部総務課総務係へご持参。）

３ 「ふるさと新宿区わがまち応援寄附金による団体への支援金交付要綱」に規定する対象団体(別紙一覧あり)から、支援したい団体を１団体選び、団体名を記入してください。

【団 体 名】公共法人　日本ライフル射撃協会

【団体所在地】新宿区　霞ヶ丘町４番２号 JAPAN SPORTS OLYMPIC SQUARE

４ 支援したい団体(日本ライフル射撃協会)への情報提供

（□部分にチェック（レ）をしてください。）

支援したい団体(日本ライフル射撃協会)が寄附者情報の提供を希望した場合、区から当該団体(日本ライフル射撃協会)に寄附内容(本申込書記載の「住所、氏名、電話番号、寄附金額」)を伝えることができます。なお、情報提供を希望した場合、当該団体(日本ライフル射撃協会)から連絡がある場合があります。

  • 希望する
  • 希望しない ※チェックがない場合「希望しない」とさせていただきます。

５ 寄附金控除に係る申告特例（ワンストップ特例）

（□部分にチェック（レ）をしてください。）

  • 希望する
  • 希望しない ※チェックがない場合「希望しない」とさせていただきます。

６ 注意事項

（必ずご確認の上、□部分にチェック（レ）をしてください。）

  • 支援したい団体が支援金交付申請の意思がない場合や、支援金交付申請から支援金交付確定（実績報告後に確定します）までに対象団体から外れた場合は、寄附金は区政全般へ活用させていただくこととし、寄附者への返還はいたしません。
  • 寄附金は、寄附受付期間（１～１２月）終了後の翌年度に、支援したい団体からの申請に基づき、寄附金の７割を上限として対象団体に交付します。

※寄附金の申込みに係る個人情報については、新宿区個人情報保護条例に基づき適正に管理し、寄附金に関する事務以外には使用しません。